Onderstaand formulier is bedoeld voor het sturen van foto’s die door de huisarts beoordeeld moeten worden.
Onderneem hiervoor de volgende stappen:
- Bel de assistente op telefoonnummer 071-3612405 (optie 3) om uw klacht/probleem te bespreken;
- Stuur uw foto’s alleen via onderstaand formulier toe als de assistente of huisarts u hierom vraagt;
- Stuur indien mogelijk een close-up en een overzichtsfoto waarop (een groot deel van) het lichaamsdeel te zien is.
- Vul uw persoonsgegevens in.
Let op: alleen foto’s die door de assistenten of huisarts opgevraagd zijn, zullen beoordeeld worden. Overige documenten zullen niet in behandeling genomen worden.