Inschrijfformulier nieuwe patiënt Stap 1 van 4 25% PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Is er al een gezinslid ingeschreven bij praktijk van dokter Kee of dokter van der Zalm?* Ja Nee De praktijken van dokter Kee en dokter van der Zalm zijn gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Ga terug naar onze homepaginaFamilienaam*MeisjesnaamVoorletters*RoepnaamGeslacht Man Vrouw Geboortedatum*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BSN nummer*Straat*Huisnummer*Postcode*Telefoonnummer thuisGeheim nummer? Ja Nee Telefoonnummer mobielE-mailadresWij gebruiken uw e-mailadres oa. om u informatie over verwijzingen te sturen. We gebruiken of verkopen uw e-mailadres niet aan derden voor commerciële doeleinden. Gewenste nieuwe huisarts*De praktijk van dokter Kee is gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Dit geldt niet voor mensen, waarvan een gezinslid al is ingeschreven in de praktijk. Dokter Kee Dokter van der Zalm Geen voorkeur Woont er op hetzelfde adres een partner/gezinslid die al bij ons is ingeschreven?* Nee Ja Naam gezinslidGeboortedatum gezinslidNaam huisarts gezinslid Kee Van der Zalm Naam Ziektekostenverzekering*Naam vorige huisartsPlaats vorige huisartsToestemming LSP; Geeft u toestemming voor het delen van medische informatie met de huisartsenpost en beperkte laboratoriumuitslagen met de apotheek? We delen alleen informatie die noodzakelijk is om u goede medische zorg te verlenen. Via de volgende website en voorlichtingsfolder kunt u meer informatie vinden over het Landelijk Schakelpunt (LSP) en leest u waarvoor u toestemming geeft: >>www.volgjezorg.nl >>Download de voorlichtingsfolder Ik heb de folder gelezen en ik geef toestemming:*Toestemming LSP; Geeft u toestemming voor het delen van medische informatie met de huisartsenpost en beperkte laboratoriumuitslagen met de apotheek? We delen alleen informatie die noodzakelijk is om u goede medische zorg te verlenen. Via de volgende website en voorlichtingsfolder kunt u meer informatie vinden over het Landelijk Schakelpunt (LSP) en leest u waarvoor u toestemming geeft: >>www.volgjezorg.nl (opent in nieuw tabblad) >>Download de voorlichtingsfolder (opent in nieuw tabblad) Ik heb de folder gelezen en ik geef toestemming: Ja Nee Toestemming ELAN; Geeft u toestemming voor het anoniem delen van medische informatie met het LUMC voor onderzoeksdoeleinden? Via de volgende website en informatiefolder leest u welke gegevens gedeeld worden: >>www.lumc.nl/elan >>Download de informatiefolder Ik geef toestemming:*Toestemming ELAN; Geeft u toestemming voor het anoniem delen van medische informatie met het LUMC voor onderzoeksdoeleinden? Via de volgende website en informatiefolder leest u welke gegevens gedeeld worden: >>www.lumc.nl/elan (opent in nieuw tabblad) >>Download de informatiefolder (opent in nieuw tabblad) Ik geef toestemming: Ja Nee Heeft u ooit in een ziekenhuis gelegen?* Ja Nee Wanneer en waarvoor heeft u in het ziekenhuis gelegen?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Waarvoor bent u onder behandeling?Naam specialistSoort specialistGebruikt u medicijnen? Ja Nee Welke medicijnen en dosering gebruikt u?Graag ontvangen wij van u een recent medicatieoverzicht van de apotheek als u staat ingeschreven bij een apotheek die niet is aangesloten bij SAB-apotheken.Heeft u een allergie voor Jodium, medicijnen en/of antibiotica? Jodium Medicijnen Antibiotica Geen van bovenstaande Welk medicijn?Welk antibioticum?Is er sprake van andere allergieën?U kunt hierbij denken aan pleisters of latex, etc. Ja Nee Waarvoor bent u allergisch?Wat is uw beroep?Heeft u kinderen? Ja Nee In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg, vragen we u het volgende in te vullen.Heeft u ooit een baarmoederhalsuitstrijkje gehad? Ja Nee JaartalUitslagHeeft u ooit een griepvaccinatie gehad? Ja Nee Medische indicatie Ja Nee Welke medische indicatie?Heeft u ooit meegedaan aan het bevolkingsonderzoek borstkanker (mammografie)? Ja Nee JaartalUitslagIs ooit het cholesterolgehalte bepaald? Ja Nee UitslagIs ooit de bloeddruk gemeten? Ja Nee UitslagRookt u? Ja Nooit gerookt Gestopt Hoeveel sigaretten of sigaren rookt u per dag?Wanneer bent u gestopt met roken?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel eenheden alcohol drinkt u per dag?Gebruikt u verdovende middelen? Ja Nee Welke middelen en hoe vaak gebruikt u deze middelen gemiddeld?Is uw milt verwijderd? Ja Nee Welk jaartal?Komen er in uw familie de volgende ziektes voor? Hart- en vaatziekten Suikerziekte Verhoogde oogboldruk (glaucoom) Allergie Longziekte Kanker Geen van bovenstaande Welk familielid had of heeft hart- en vaatziekten?Op welke leeftijd kreeg uw familielid hart- en vaatziekten?Welk familielid had of heeft suikerziekte?Op welke leeftijd kreeg uw familielid suikerziekte?Welk familielid had of heeft verhoogde oogboldruk (glaucoom)?Welk familielid had of heeft allergie?Welk familielid heeft een longziekte?Welk familielid had of heeft kanker?Welke vorm van kanker had of heeft uw familielid?Op welke leeftijd kreeg uw familielid kanker?Zijn er nog belangrijke gegevens niet aan de orde geweest? Ja Nee Toelichting
