« terug naar vorige pagina Inschrijfformulier nieuwe patiënt Stap 1 van 4 25% Is er al een gezinslid ingeschreven bij praktijk van dokter Kee of dokter van der Zalm?*JaNeeDe praktijken van dokter Kee en dokter van der Zalm zijn gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Ga terug naar onze homepaginaFamilienaam*MeisjesnaamVoorletters*RoepnaamGeslachtManVrouwGeboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BSN nummer*Straat*Huisnummer*Postcode*Telefoonnummer thuisGeheim nummer?JaNeeTelefoonnummer mobielE-mailadresWij gebruiken uw e-mailadres oa. om u informatie over verwijzingen te sturen. We gebruiken of verkopen uw e-mailadres niet aan derden voor commerciële doeleinden. Gewenste nieuwe huisarts*De praktijk van dokter Kee is gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Dit geldt niet voor mensen, waarvan een gezinslid al is ingeschreven in de praktijk.Dokter KeeDokter van der ZalmGeen voorkeurWoont er op hetzelfde adres een partner/gezinslid die al bij ons is ingeschreven?*NeeJaNaam gezinslidGeboortedatum gezinslidNaam huisarts gezinslidKeeVan der ZalmBij welke apotheek staat u ingeschreven of wilt u ingeschreven staan?Duinrand apotheekApotheek aan ZeeNaam Ziektekostenverzekering*Naam vorige huisartsPlaats vorige huisartsToestemming LSP; Geeft u toestemming voor het delen van medische informatie met de huisartsenpost en beperkte laboratoriumuitslagen met de apotheek?*We delen alleen informatie die noodzakelijk is om u goede medische zorg te verlenen. Via de volgende website en voorlichtingsfolder kunt u meer informatie vinden over het Landelijk Schakelpunt (LSP) en leest u waarvoor u toestemming geeft: >>www.volgjezorg.nl >>Download de voorlichtingsfolder Ik heb de folder gelezen en ik geef toestemming:JaNee Heeft u ooit in een ziekenhuis gelegen?*JaNeeWanneer en waarvoor heeft u in het ziekenhuis gelegen?Bent u onder behandeling van een specialist?JaNeeWaarvoor bent u onder behandeling?Naam specialistSoort specialistGebruikt u medicijnen?JaNeeWelke medicijnen en dosering gebruikt u?Graag ontvangen wij van u een recent medicatieoverzicht van de apotheek als u staat ingeschreven bij een apotheek die niet is aangesloten bij SAB-apotheken.Heeft u een allergie voor Jodium, medicijnen en/of antibiotica? Jodium Medicijnen Antibiotica Geen van bovenstaande Welk medicijn?Welk antibioticum?Is er sprake van andere allergieën?U kunt hierbij denken aan pleisters of latex, etc.JaNeeWaarvoor bent u allergisch?Wat is uw beroep?Heeft u kinderen?JaNee In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg, vragen we u het volgende in te vullen.Heeft u ooit een baarmoederhalsuitstrijkje gehad?JaNeeJaartalUitslagHeeft u ooit een griepvaccinatie gehad?JaNeeMedische indicatieJaNeeWelke medische indicatie?Heeft u ooit meegedaan aan het bevolkingsonderzoek borstkanker (mammografie)?JaNeeJaartalUitslagIs ooit het cholesterolgehalte bepaald?JaNeeUitslagIs ooit de bloeddruk gemeten?JaNeeUitslagRookt u?JaNooit gerooktGestoptHoeveel sigaretten of sigaren rookt u per dag?Wanneer bent u gestopt met roken?Gebruikt u alcohol?JaNeeHoeveel eenheden alcohol drinkt u per dag?Gebruikt u verdovende middelen?JaNeeWelke middelen en hoe vaak gebruikt u deze middelen gemiddeld?Is uw milt verwijderd?JaNeeWelk jaartal?Komen er in uw familie de volgende ziektes voor? Hart- en vaatziekten Suikerziekte Verhoogde oogboldruk (glaucoom) Allergie Longziekte Kanker Geen van bovenstaande Welk familielid had of heeft hart- en vaatziekten?Op welke leeftijd kreeg uw familielid hart- en vaatziekten?Welk familielid had of heeft suikerziekte?Op welke leeftijd kreeg uw familielid suikerziekte?Welk familielid had of heeft verhoogde oogboldruk (glaucoom)?Welk familielid had of heeft allergie?Welk familielid heeft een longziekte?Welk familielid had of heeft kanker?Welke vorm van kanker had of heeft uw familielid?Op welke leeftijd kreeg uw familielid kanker?Zijn er nog belangrijke gegevens niet aan de orde geweest?JaNeeToelichting
